Anestesia Geral: conteúdo do portal Medicina Atual

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Aqui, no portal Residências Médicas, vamos divulgar cada uma dos temas disponibilizados pelo Medicina Atual para você estudar e se atualizar.

O primeiro tema, como já foi dito, é Anestesia Geral. Em formato de pergunta e resposta, o conteúdo traz as mais importantes informações para você médico ou estudante de Medicina que está se preparado para a residência médica.

Confira um trecho do material disponibilizado.

Anestesia Geral

Quais são os pilares de uma Anestesia Geral?

Os pilares da anestesia geral são:

1. Analgesia
2. Hipnose
3. Bloqueio dos reflexos autonômicos
4. Amnésia
5. Relaxamento muscular

Qual a importância do relaxamento muscular como o uso de bloqueadores neuromusculares na Anestesia Geral?

Promover facilidade para a intubação traqueal e adequado campo operatório em procedimentos em que, realmente, seja necessário um relaxamento muscular importante como laparotomias e cirurgias viodeolaparoscópicas.

O que é a chamada “indução” da Anestesia Geral?

A indução da Anestesia Geral é o início da anestesia, quando, seja através de agentes venosos ou com o uso de agentes inalatórios sob máscara – como se observa nas anestesias pediátricas-, o médico anestesiologista tira a consciência do paciente através de drogas anestésicas com propriedades hipnóticas.

Quais são os hipnóticos venosos e suas principais vantagens e desvantagens?

Os hipnóticos venosos utilizados na prática anestésica são:

Propofol: possui vantagens como excelente qualidade de indução, facilita relaxamento da cavidade bucal, meia vida de eliminação curta, antiemético, neuroprotetor e altamente versátil, podendo ser utilizado em infusão contínua em anestesias venosas totais. Como desvantagens destaca-se a dor à injeção, depressão miocárdica, vasodilatação com consequente hipotensão arterial em pacientes hipovolêmicos, limitação de uso em terapia intensiva pelo risco de acidose metabólica e dislipidemia e uso controverso em anestesia neonatal.

Tiopental: como qualidade destaca-se a neuroproteção. Mas é contraindicado em porfirias e pacientes hipovolêmicos pela venodilatação que produz, além de ter perdido espaço para o propofol, por ter meia vida de eliminação muito longa.

Etomidato: apesar de praticamente não alterar a hemodinâmica e, no passado, ser o hipnótico de eleição em pacientes instáveis, hoje é droga praticamente proscrita em anestesiologia pelo risco de falência adrenal por supressão de mineralocorticoides, além de induzir náuseas, mioclonias e muita dor à injeção. .

Benzodiazepínicos (Diazepam e Midazolam): são drogas geralmente utilizadas em unidades de terapia intensiva, pela longa meia vida de eliminação e, também, por não produzirem condições de manejo de vias aéreas tão satisfatórios quanto com o propofol. Como vantagens proporcionam boa estabilidade hemodinâmica, sendo opção em pacientes críticos (Diazepam), produzem amnésia (Midazolam), potencializam a Glicina, o que auxilia no relaxamento muscular.

Cetamina: a cetamina não é um hipnótico, mas um agente anestésico que produz anestesia dissociativa, entretanto, nos pacientes hipovolêmicos ou asmáticos tem grande valia, pois utiliza a reserva lábil de noradrenalina, apesar de seu efeito direto sobre o miocárdio ser depressor.

O que é a chamada manutenção da Anestesia Geral? E que drogas são utilizadas nesta fase?

Manutenção da Anestesia Geral é o período de tempo entre a indução anestésica e o término da anestesia (recuperação). Esta fase dura enquanto o anestesiologista continuar mantendo a administração de anestésicos gerais, e vai depender do tempo da cirurgia, podendo durar de poucos minutos a muitas horas.

É fundamental o conhecimento da farmacocinética dos agentes para que se evite sobredoses que levem a um tempo de despertar demasiadamente grande para procedimentos muito curtos e, ainda, perda de plano anestésico (profundidade adequada da anestesia) em procedimentos longos. As drogas utilizadas nessa fase são, principalmente, os anestésicos inalatórios, pois possuem praticamente todos os efeitos necessários para a obtenção dos 5 pilares da Anestesia Geral.

Entretanto, fármacos com propriedades analgésicas e hipnóticas venosos como a Cetamina, a Clonidina, a Dexmedetomidina, os opioides (Fentanil, Sufentanil, Remifentanil e Alfentanil), além de lidocaína venosa, magnésio e, ainda, relaxantes musculares (rocurônio, cisatracúrio, entre outros) são também utilizados, resultando na chamada ANESTESIA GERAL BALANCEADA (agentes inalatórios associados a drogas venosas).

Para se “acordar” o paciente se faz necessário o uso de drogas que inibem o efeito dos anestésicos gerais?

Ao contrário do que se pensa, principalmente entre os leigos, geralmente a recuperação anestésica se faz naturalmente, através da depuração dos fármacos pelo fígado, esterases plasmáticas e eliminação renal (t1/2 beta ou meia vida de eliminação).

A meia vida de distribuição (t ½ alfa) também é importante, principalmente em anestesias muito curtas em que se administra dose única, e a “fuga” dos fármacos para compartimentos periféricos, diminuindo a concentração no compartimento central (sangue), passa a ser o fator mais importante no despertar.

Apesar de existirem drogas que antagonizam, por exemplo, os opioides como a naloxona ou os benzodiazepínicos, como o flumazenil, geralmente evita-se seu uso, preferindo-se aguardar a recuperação, que ocorre, em poucos minutos, através do metabolismo. A razão dessa estratégia reside no fato desses antagonistas serem de meia vida demasiadamente curta, o que levaria ao retorno do efeito dos anestésicos e consequente risco de parada respiratória e morte já em ambiente fora da sala de operação.

Como o anestesiologista sabe se a anestesia está na “profundidade adequada” e, ainda, se o paciente não está “ouvindo algo ou acordando”?

Através de sinais e sintomas como extremidades rosadas e mornas, ausência de lacrimejamento ou salivação, ausência de piloereção, pressão arterial e frequência cardíaca normais ou discretamente (até 30%) diminuídas, ausência de movimentos (na ausência de bloqueadores neuromusculares), pupila miótica e globo ocular centralizado, além de outros dados como um BIS (monitor de profundidade da hipnose) apontando valores de 60 ou menos.

E o relaxamento muscular produzido com os curares (bloqueadores neuromusculares)? A literatura também recomenta não utilizar antagonistas para reverter o efeito desses fármacos ao acordar o paciente?

Não. A literatura recomenda, no caso dos relaxantes musculares sempre, ou quase sempre, reverter com um anticolinesterásico (neostigmina) ou um fármaco de reversão específica (sugamadex). Entretanto, em casos em que esteja ocorrendo monitorização da placa motora com o TOF, permite-se a não reversão com recuperações a partir de 80 a 90%%.

E a succinilcolina?  Como revertemos o bloqueio?

No caso do uso de agentes despolarizantes (succinilcolina) não há necessidade da administração nem de neostigmine (anticolinesterásico) nem de sugamadex (específico para o Rocurônio). No entanto, em caso de infusão contínua ou doses repetidas pode ocorrer o chamado bloqueio de fase II, que deve ser revertido com a neostigmina.

Quanto aos anestésicos inalatórios, quais são os mais utilizados?

São eles o Halotano (único não derivado do éter, pois é um hidrocarboneto halogenado) que já vem sendo abandonado há anos pelo risco de hepatite (tanto no paciente quanto no anestesiologista) e assistolia no paciente pela bradicardia progressiva dose dependente. E os derivados do éter como Enflurano e Isoflurano, isômeros, que possuem em sua fórmula química tanto cloro quanto flúor, e os derivados do éter mais modernos, sevoflurano e desflurano caracterizados por baixa solubilidade no sangue (coeficiente de partilha sangue gás baixo) o que permite rápida variação da profundidade anestésica. Devemos lembrar que todos são líquidos voláteis, principalmente o Desflurano, que necessitam, inclusive, de um vaporizador especial tamanha sua volatilidade.

O que é pungência de um anestésico inalatório?

É a capacidade do mesmo em irritar as vias aéreas, produzindo efeitos adversos como baixa tolerância para a inalação nas induções sob máscara em pediatria, levando a salivação, laringoespasmo, bronscoespasmo e tosse. Apenas o Sevoflurano e o Halotano (em desuso) permitem a indução sob máscara, pois têm odor agradável e baixíssima pungência. Uma vez garantida a via aérea, pode-se mudar para qualquer agente inalatório.

O que é concentração alveolar mínima (CAM) de um anestésico inalatório?

CAM50 é a concentração mínima de um agente inalatório que manteria 50% de uma população a ele exposto imóvel, após o estímulo doloroso realizado com um bisturi. CAM95 é quando o mesmo evento é observado em 95% da população (CAM95 = 1,3 x CAM50). Em outras palavras, quanto menor a CAM, mais potente o agente inalatório. Atualmente, dos utilizados ainda o Halotano é o mais potente com uma CAM50 de 0,76%, contra os 6 % do Desflurano, o menos potente. Historicamente, o metoxiflurano foi o mais potente.

Quais são os fatores que influenciam a CAM?

• Idade: quanto mais idoso o paciente menor a CAM
• Temperatura: quanto menor, menor a CAM
• Bloqueios anestésicos e agentes venosos analgésicos: diminuem
• Hipernatremia: aumenta
• DPOC: aumenta
• Gravidez: diminui
• Insuficiência cardíaca: diminui a CAM

Como os anestésicos inalatórios são eliminados?

A maior parte é eliminada in natura pelos pulmões e apenas um baixo percentual sofre metabolismo hepático com eliminação renal. O Desflurano é o que possui melhor perfil farmacocinético, pois além de ter um coeficiente de partilha sangue/gás de apenas 0,42, o que permite rápida recuperação, tem 0,02% somente de sua massa metabolizada pelo fígado contra os mais de 20% do Halotano e cerca de 3% do Sevoflurano.

Qual o mecanismo de ação dos agentes venosos de indução anestésica (hipnóticos)?

Basicamente, todos eles, desde o Midazolam até o Propofol, são gabaérgicos, potencializam o GABA levando a um influxo de cloreto nos neurônios do sistema reticular ativador ascendente (hiperpolarização) e consequente perda da consciência. A Cetamina seria a exceção (anestesia dissociativa).

Qual o mecanismo de ação dos anestésicos inalatórios?

Até hoje o que se tem são teorias. Existe um entendimento antigo que tais fármacos produziriam uma alteração conformacional da membrana plasmática, fisicamente mesmo, alterando o fluxo de diversos íons. Entretanto, essa teoria da expansão da membrana tem cedido, nos últimos anos, lugar para mecanismos de ação mais específicos ligados a receptores como GABA, aspartato e glutamato. Sabe-se que um dos mecanismos responsáveis pela imobilidade é medular e que age no sistema reticular ativador ascendente, além de diversas áreas corticais.

O que é meia vida contexto-sensitivo de um anestésico venoso?

É o tempo necessário para que haja um decréscimo em 50% de sua concentração plasmática levando-se em conta o tempo de infusão. Opioides como o Remifentanil e hipnóticos como o Propofol têm bom perfil farmacocinético em infusões pela alta depuração.

O que é anestesia venosa total e quais as suas indicações?

É uma anestesia geral onde se utiliza apenas agentes venosos como Propofol, Remifentanil, Dexmedetomidina, Cetamina entre outros. Está bem indicada nos casos de anestesia geral em pacientes com história familiar de hipertermia maligna, passado de hipertermia maligna e em situações onde os halogenados podem ser maléficos como em anestesias para cirurgias torácicas (inibição da vasoconstricção hipóxica), mas, de acordo com a literatura tanto a geral balanceada quanto a venosa total têm boa performance global e são seguras. O risco, no entanto, de despertar intraoperatório é maior com a venosa total, daí a recomendação do uso de monitor de profundidade (BIS).

 O que é óxido nitroso e qual sua função numa anestesia geral?

O óxido nitroso é um gás anestésico de baixíssima potência (CAM 50 > 100), que não é capaz, sozinho, de promover anestesia e que tem um lugar de coadjuvante. Diminuem até 50% a CAM dos halogenados, acelera a indução anestésica devido ao efeito do segundo gás e, em sedações, inclusive odontológicas, tem seu lugar devido ao aumento do limiar de dor e discreta sonolência que promove. Cuidados especiais devem ser tomados em situações como cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea e pacientes com pneumotórax (contraindicações). A exposição crônica é potencialmente perigosa na hematopoiese.

Quais são os efeitos colaterais e os benefícios dos opioides em anestesia geral?

Os efeitos colaterais dos opioides ocorrem no pós-operatório e são náuseas, depressão respiratória, prurido, sonolência, constipação intestinal e retenção urinária. Os benefícios se relacionam com a diminuição da CAM dos halogenados devido à intensa analgesia peroperatória, que doses de 5 mcg/kg de fentanil, em dose única, por exemplo, produzem. Há uma tendência atual, inclusive com recomendações no protocolo ERAS, para a diminuição do uso de opioides principalmente em paciente de risco para os efeitos colaterais citados, particularmente obesos pelo risco de apneia e hipoxemia.

Qual o papel atual da Dexmedetomidina em anestesias gerais?

A droga em questão trata-se de um agonista alfa 2 adrenérgico altamente seletivo quando comparado à sua droga prima, a Clonidina. Produz, devido efeitos no locus ceruleus, sedação e analgesia intensas, que diminuem em até 90% a CAM dos halogenados. Possui efeito antipsicótico, mitigando as agitações após a recuperação anestésica, efeito antisialogogo, estabilidade cardiovascular com bradicardia e hipotensão discretas em doses clínicas que, segundo trials, traz proteção coronariana. Facilita principalmente nos pacientes críticos e em ventilação mecânica, ao desmame, uma vez que não deprimem o centro inspiratório como os opioides e, por isso, não tiram o drive e encorajam o anestesiologista e intensivistas ao desmame. Em pacientes com bloqueio atrioventricular podem causar assistolia na dose de ataque e, por isso, devem ser evitados nestes.

Qual o papel da Cetamina nas anestesias gerais?

A Cetamina é uma fenciclidina que, até poucos anos atrás, era considerada de mau perfil neuroanestésico e era limitada para sedações em trocas de curativos de queimados ou induções anestésicas de pacientes asmáticos ou hipovolêmicos. Hoje, devido à tendência na diminuição de uso peroperatório de opioides, associado à sua excelente adição à Dexmedetomidina, além de ter se mostrado em novos trabalhos neuroprotetora, a Cetamina vem, cada vez mais, sendo utilizada nas anestesias balanceadas e venosas totais para inúmeros tipos de cirurgias. Como vantagens podemos citar baixa interferência em doses menores no drive respiratório, analgesia intensa devido à supressão dos receptores NMDA e diminuição da atividade de aspartato e glutamato, estabilidade hemodinâmica quando associada a opioides em baixas doses, agonistas alfa 2 e halogenados em concentrações menores. Como desvantagens podemos lembrar das alucinações visuais, presentes mesmo nas apresentações enatioméricas S+, salivação, aumento do tônus muscular e náuseas.

Qual a maior causa de alergia em anestesia geral?

Os antibióticos (antibioticoprofilaxia) representam a maior causa de alergia em procedimentos anestésicos cirúrgicos, seguidos dos relaxantes musculares, principalmente os benzilisoquinolínicos, que liberam histamina e podem provocar broncoespasmo. Mas as reações mais graves ocorrem com os relaxantes musculares aminoesteroides como o Rocurônio. O látex das luvas e sondas também podem provocar alergia e, inclusive, choque anafilático principalmente em cirurgias abertas devido ao contato direto com vísceras. História de espinha bífida ou ocupação como profissionais da área de saúde aumentam o risco de anafilaxia ao látex. Apesar de a anestesia geral ser imunossupressora e, potencialmente, diminuir a gravidade das reações alérgicas, todo anestesiologista deve estar atento a sinais como taquicardia, hipotensão arterial e aumento da pressão de vias aéreas (broncoespasmos) que são os principais sintomas observados na anafilaxia peroperatória.

O que é hipertermia maligna e qual a sua relação com os anestésicos inalatórios?

A hipertermia maligna é uma rara síndrome metabólica de incidência em torno de 1: 300000, que ocorre devido a uma alteração genética do receptor de rianodina, localizado na membrana do retículo sarcoplasmático (organela especializada em armazenar cálcio). Uma vez exposto à succinilcolina ou a agentes halogenados (sevolurano, halotano etc …) tal receptor é fortemente acionado e libera, maciçamente, cálcio para o citosol, causando ativação de processos fosforilativos resultando em hipermetabolismo e apoptose. O resultado clínico é, inicialmente, o aumento da ETCO2 (gás carbônico expirado), evento mais precoce de todos. A seguir taquicardia, instabilidade hemodinâmica, acidose metabólica, hiperpotassemia, hipertermia (evento tardio), rigidez muscular, rabdomiólise, insuficiência renal aguda e morte. O único tratamento é, após o diagnóstico clínico, o Dantrolene sódico e o cessar absoluto do fármaco desencadeador (succinil colina ou halogenados). Recomenda-se conectar o paciente a um respirador virgem de anestésicos, correr líquidos gelados, administrar diuréticos de alça, bicarbonato, suporte inotrópico, hidratação vigorosa.

O que é pseudocolinesterase atípica?

É uma doença genética em que a psudocolinesterase encontra-se com a capacidade de metabolizar a succinilcolina alterada. Na forma heretozigótica (mais comum) a recuperação da força muscular pode demorar até 90 min, enquanto na homozigótica, muitas horas. O tratamento é aguardar em ambiente de terapia intensiva ou sala de operação. O diagnóstico é confirmado através do número de dibucaína. Em pacientes normais a duração clínica da succinilcolina é de apenas 9 min.

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