Setembro Amarelo: campanha alerta para a prevenção ao suicídio

O Setembro Amarelo é a campanha que marca o mês dedicado à prevenção ao suicídio no Brasil. A Iniciativa é do Centro de Valorização da Vida (CVV), da Associação Brasileira de Psiquiatria e do Conselho Federal de Medicina, e tem como tema neste ano de 2021 “Agir salva vidas”.

Apesar do tema ser ainda tabu na sociedade, é preciso falar sobre o assunto. Saber identificar os principais sintomas que oferecem risco para o comportamento suicida é fundamental, sobretudo, para profissionais de saúde intervirem precocemente e salvar vidas.

Se você tem interesse em saber tudo sobre comportamento suicida e identificar os sinais, continue a leitura com o artigo do Manual MSD – Versão para profissionais de Saúde, que separamos para você.

Comportamento suicida

Por Paula J. Clayton, MD, University of Minnesota School of Medicine

Última modificação do conteúdo out 2019

Comportamento suicida é definido como suicídio consumado ou tentativa de suicídio. Pensar, considerar ou planejar suicídio é denominado ideação suicida.

Comportamento suicida é definido como suicídio consumado ou tentativa de suicídio. Pensar, considerar ou planejar suicídio é denominado ideação suicida.

(Ver também American Psychiatric Association’s Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors.)

• Suicídio completo: ato suicida que resulta em morte.
• Tentativa de suicídio: ato autodirecionado, não fatal e potencialmente prejudicial concebido para resultar em morte, mas pode ou não resultar em lesão
• Autolesão não suicida (ALNS): ato autoinfligido que causa dor ou dano superficial, mas não concebido para causar morte.

Epidemiologia

As estatísticas de comportamento suicida são baseadas principalmente em certificados de óbito e relatos de interrogatórios e subestimam a incidência verdadeira. Para fornecer informações mais confiáveis, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estabeleceu o National Violent Death Reporting System (NVDRS); trata-se de um sistema com base nos estados que coleta dados sobre cada incidente violento a partir de várias fontes para dar uma compreensão mais clara das causas de mortes violentas (homicídios e suicídios). O NVDRS agora está em vigor em todos os 50 estados norte-americanos, no Distrito de Colúmbia e em Porto Rico.

Nos EUA, suicídio é a 10ª principal causa de morte, com uma taxa de mortalidade de 14,6/100.000 e 47.000 suicídios cometidos em 2017. Nos EUA, 129 pessoas morrem por suicídio todos os dias. A taxa varia significativamente de acordo com o estado. É mais alta em comunidades indígenas norte-americanas e nativos do Alasca Como causa de morte, suicídio é classificado como:

• 2º em pessoas com 10 a 34 anos
• 4º naqueles com 35 a 54 anos
• 8º entre aqueles com 55 a 64 anos

A faixa etária com a maior taxa de suicídio atualmente é de pessoas com 45 a 64 anos, resultado de um aumento significativo recente. Não se sabe por que essa taxa aumentou; mas o seguinte pode ter contribuído:

• Anos atrás, como adolescentes, esse grupo tinha maior taxa de depressão do que os grupos mais velhos, e os pesquisadores previram que a taxa de suicídio subiria à medida que envelhecessem.
• Essa taxa inclui uma quantidade aumentada de suicídios entre militares e veteranos (20% dos suicídios estão nesse grupo).
• A taxa pode refletir o aumento do abuso de drogas com e sem prescrição e uma resposta à fraca economia.

A segunda maior taxa de suicídio é em pessoas ≥ 85 anos.

Na década de 1990, as taxas de suicídio entre jovens caíram após mais de uma década de aumento constante, apenas para mais uma vez começarem a subir de modo alarmante nos suicídios por armas de fogo.

Em todas as faixas etárias, mortes de homens por suicídio superam as de mulheres em 3,5 a 1. As razões não estão claras, mas possíveis explicações incluem

• Homens são menos propensos a procurar ajuda quando estão angustiados.
• Homens têm maior prevalência de abuso de álcool e drogas, o que leva a tendências suicidas.
• Homens são mais agressivos e usam meios mais letais ao tentar suicídio.
• A quantidade de suicídios em homens engloba os suicídios de militares e veteranos, em que a proporção de homens é maior do que de mulheres.

Homens brancos representam 7 em cada 10 suicídios.

Em 2016, > 1,3 milhão de pessoas fizeram uma tentativa de suicídio. Cerca de 25 tentativas são realizadas para cada morte que ocorre por suicídio. Muitos fazem tentativas repetidas. Apenas 5 a 10% das pessoas que fazem uma tentativa vão, ao final, suicidar-se; mas em idosos, 1 em cada 4 tentativa de suicídio termina em morte. Mulheres tentam o suicídio 2 a 3 vezes mais frequentemente do que homens; entre meninas com 15 a 19 anos, pode haver 100 tentativas para cada 1 tentativa entre meninos da mesma idade.

Bilhete de suicídio é deixado por cerca de 1 em cada 6 pessoas que completam o ato. O conteúdo pode indicar as razões do suicídio (incluindo distúrbio mental).

Suicídio em série ou contágio do suicídio representa cerca de 10% dos suicídios. Suicídios em grupo são extremamente raros, assim como assassinatos/suicídios. Raramente, as pessoas cometem um ato (p. ex., brandir uma arma) que obriga os agentes da lei a matá-las chamado suicídio pela polícia.

Etiologia

Comportamentos suicidas geralmente resultam da interação de diversos fatores.

O fator de risco primário remediável de suicídio é

• Depressão

A quantidade de tempo gasto em um episódio de depressão é o preditor mais forte de suicídio. Além disso, suicídios parecem ser mais comuns quando ansiedade grave é parte de depressão maior ou depressão bipolar. O risco de pensamentos e tentativas suicidas pode aumentar em faixas etárias mais jovens depois que se inicia terapia com antidepressivos (ver Tratamento da depressão e risco de suicídio e Risco de suicídio e antidepressivos ).

Outros fatores de risco de suicídio incluem:

• A maioria dos outros transtornos mentais graves
• Uso de álcool, fármacos de abuso e analgésicos prescritos
• Tentativas prévias de suicídio
• Distúrbios físicos sérios, especialmente em idosos
• Transtornos de personalidade
• Impulsividade
• Desemprego e recessão econômica
• Experiências traumáticas na infância
• História familiar de suicídio e/ou transtornos mentais

Fatores de risco e sinais de alerta para suicídio

Tipo	Fatores específicos
Dados demográficos	HomensIdade 45–64
Situação social	Aniversários pessoalmente significativosDesemprego ou dificuldades financeiras, particularmente se causarem queda drástica no status econômicoSeparação recente, divórcio ou viuvezDetenção recente ou problemas com a leiIsolamento social com atitudes de antipatia reais ou imaginárias de familiares ou amigos
História de comportamento suicida	Tentativas prévias de suicídioPlanos detalhados de suicídio, tomar medidas para implementar o plano (obter arma ou remédios) e tomar cuidado para não ser descobertoHistória familiar de suicídio ou transtorno mental
Características clínicas	Doença depressiva, especialmente em sua instalaçãoAgitação motora acentuada, inquietação e ansiedade com insônia graveSentimentos acentuados de culpa, inadequação e desesperança; percepção de ser um fardo para outros; autodesvalorização; delírios niilísticosDelírios ou convicção quase delirante de distúrbio físico (p. ex., câncer, doença cardíaca, doença sexualmente transmissível) ou outros delírios (p. ex., delírio de pobreza)Alucinações de comandoPersonalidade impulsiva, hostilTranstorno físico crônico, doloroso ou debilitante, sobretudo em pacientes anteriormente saudáveis
Uso de drogas	Álcool ou abuso de drogas (incluindo abuso de drogas prescritos), especialmente se o uso recente aumentouUso de fármacos que podem contribuir para o comportamento suicida (p. ex., suspender abruptamente paroxetina e alguns outros antidepressivos pode resultar em aumento da depressão e ansiedade, o que, por sua vez, eleva o risco de comportamento suicida)

Morte por suicídio é mais comum entre pessoas com transtorno mental do que entre controles pareados por idade e sexo.

Algumas pessoas com esquizofrenia cometem suicídio, algumas vezes por depressão, à qual essas pessoas são propensas. O método de suicídio pode ser bizarro e violento. As tentativas de suicídio entre as pessoas com um diagnóstico de esquizofrenia são mais comuns do que se pensava anteriormente.

Álcool e fármacos de abuso podem aumentar a desinibição e a impulsividade, assim como piorar o humor, uma combinação potencialmente letal. Entre 30% e 40% das pessoas que morrem por suicídio consumiram álcool antes da tentativa, e cerca de metade delas estava intoxicada naquele momento. Homens e mulheres jovens e impulsivos são particularmente suscetíveis aos efeitos do álcool; neles, níveis moderados de intoxicação podem resultar no uso de métodos mais letais de suicídio (1). Mas pessoas com alcoolismo têm maior risco de suicídio mesmo quando estão sóbrias.

Distúrbios físicos sérios, sobretudo aqueles que são crônicos e dolorosos, contribuem para cerca de 20% dos suicídios entre idosos.

Pessoas com transtornos de personalidade são propensas ao suicídio — em especial pessoas imaturas emocionalmente, com transtorno de personalidade borderline ou antissocial, pois toleram pouco frustrações e reagem intempestuosamente ao estresse, com violência e agressividade.

Certos fatores sociais (p. ex., problemas com o parceiro sexual, bullying, prisão recente e problema com a lei) parecem estar associados ao suicídio. Muitas vezes, depois desses eventos, o suicídio é o último recurso para essas pessoas já angustiadas.

Experiências traumáticas na infância, particularmente estresses por abuso sexual ou físico ou privação parental, estão associadas a tentativas de suicídio e talvez a suicídios cometidos.

Suicídio se agrega em famílias, assim uma história familiar de suicídio, tentativas de suicídio ou transtornos mentais está associado a maior risco de suicídio em pessoas susceptíveis.

Referência sobre etiologia

• 1. Park CHK, Yoo SH, Lee J, et al : Impact of acute alcohol consumption on lethality of suicide methods. Compr Psychiatry 75:27–34, 2017. doi: 10.1016/j.comppsych.2017.02.012.

Métodos

A escolha do método de suicídio é determinada por muitas coisas, como fatores culturais e disponibilidade de meios para cometer o suicídio, bem como a seriedade da intenção. Alguns métodos (p. ex., saltar de grandes alturas) tornam a virtualmente impossibilitam a sobrevivência, ao passo que outros (p. ex., ingestão de medicamentos) tornam possível um resgate. No entanto, o uso de um método que não se mostre fatal não implica, necessariamente, que a intenção fosse menos séria.

Um método bizarro sugere psicose subjacente.

Para tentativas de suicídio, a ingestão de fármacos é o método mais comumente utilizado. Os métodos violentos, tais como tiro e enforcamento, são incomuns entre as tentativas de suicídio.

Quase 50% dos suicídios completos nos EUA são feitos com armas de fogo; homens usam esse método mais do que mulheres. Mulheres usam mais envenenamento do que homens. Outros métodos típicos de suicídio são o enforcamento, pular de local alto, afogamento e cortes.

Alguns métodos, como jogar propositadamente o automóvel em um penhasco, podem colocar outros em perigo.

Tratamento

Um profissional de saúde que toma conhecimento de que um paciente está considerando o suicídio é, em muitas jurisdições, obrigado a informar uma entidade com poderes para intervir. Caso não o faça, é possível que haja ações criminais e civis. Tais pacientes não devem ser deixados sozinhos até que estejam em ambiente seguro. Eles devem ser transportados para um ambiente seguro (quase sempre, instalações psiquiátricas) por profissionais treinados (p. ex., ambulância, polícia).

Qualquer ato suicida, independente de ter sido um gesto ou uma tentativa, deve ser levado a sério. Toda pessoa com autolesão séria deve ser avaliada e tratada para a lesão física.

Se a dose excessiva de um fármaco potencialmente fatal for confirmada, os passos imediatos são prevenir a absorção e aumentar a excreção, além de administrar o antídoto e fazer tratamento de suporte (ver Intoxicação ).

A avaliação inicial pode ser realizada por qualquer profissional de saúde treinado em avaliação e manejo de comportamento suicida. Entretanto, todos os pacientes precisam de avaliação psiquiátrica o mais rápido possível. Uma decisão deve ser tomada para definir se o paciente precisa ser internado e se confinamento ou contenções involuntárias são necessários. Pacientes com transtorno psicótico e alguns com depressão grave e com crise não resolvida devem ser admitidos em unidade psiquiátrica. Pacientes com manifestações de transtornos médicos potencialmente confundidores (p. ex., delirium, convulsões, febre) podem precisar ser internados em uma unidade médica com precauções apropriadas contra suicídio.

Após uma tentativa de suicídio, o paciente pode negar quaisquer problemas, pois a depressão grave que resulta no ato suicida pode ser seguida por período curto de elevação do humor. Apesar disso, o risco de suicídio completado posteriormente é alto, a menos que o transtorno do paciente seja tratado.

A avaliação psiquiátrica identifica alguns dos problemas que contribuíram para a tentativa de suicídio e ajuda o médico a planejar o tratamento apropriado. Ela consiste no seguinte:

• Estabelecer a causa e ouvir a narrativa do paciente
• Entender a tentativa de suicídio, seu pano de fundo, os eventos que a precederam e as circunstâncias nas quais ela ocorreu
• Perguntar sobre sintomas de transtornos mentais associados a suicídio e fármacos que o paciente possa estar tomando para o tratamento dos transtornos.
• Avaliar completamente o estado mental do paciente, com ênfase particular em identificar depressão, ansiedade, agitação, ataques de pânico, insônia grave, outros transtornos mentais e abuso de álcool ou drogas (muitos destes problemas podem exigir tratamento específico, além da intervenção de crise)
• Entender detalhadamente as relações familiares e pessoais bem como as redes sociais, que muitas vezes são pertinentes à tentativa de suicídio e ao tratamento de acompanhamento.
• Entrevistar membros familiares próximos e amigos
• Peguntar sobre a presença de uma arma de fogo em casa (exceto na Flórida, onde esse tipo de pergunta é proibido por lei)

Tratamento da saúde mental

O planejamento de segurança, a primeira etapa após a avaliação, é uma intervenção essencial e é feito para ajudar os pacientes a identificar os gatilhos para o planejamento suicida e desenvolver planos para lidar com os pensamentos suicidas quando eles ocorrerem (1 , 2 )

Referências em relação ao manejo da saúde mental

• 1. Michel K, Valach L, Gysin-Maillart A : A novel therapy for people who attempt suicide and why we need new models of suicide. Int J Environ Res Public Health 14 (3), 2017. pii: E243. doi: 10.3390/ijerph14030243.
• 2. Stanley B, Brown G : Safety planning intervention: A brief intervention to mitigate suicide risk. Cogn Behav Pract 19: 256-264, 2011.

Prevenção ao suicídio

A prevenção do suicídio requer identificar as pessoas (ver tabela Fatores de risco e sinais de alerta para suicídio ) de risco e iniciar intervenções apropriadas.

O consenso é de que os pacientes que são internados após uma tentativa de suicídio têm maior risco de morte por suicídio durante os primeiros dias ou semanas após a alta e o risco permanece alto nos primeiros 6 a 12 meses após a alta. Depois disso, o risco aumenta e diminui, mas sempre é maior do que em pessoas que nunca foram suicidas.

Razões para o maior risco de suicídio incluem:

• O estado de ânimo do paciente pode levar muito tempo para melhorar.
• O paciente pode não se sentir otimista o suficiente para tomar os fármacos prescritos.
• O paciente pode não se sentir bem o suficiente para ir à consulta de acompanhamento agendada.
• Uma vez em casa, o paciente acha que os problemas precipitantes não têm solução.

Consequentemente, antes da alta, deve-se orientar o paciente e seus familiares ou amigos próximos sobre o risco imediato de morrer por suicídio, e deve-se marcar uma consulta para acompanhamento na primeira semana depois da alta antes de o paciente deixar o hospital. Uma simples ligação telefônica após a alta hospitalar mostrou reduzir significativamente a ocorrência de tentativas repetidas. Além disso, o paciente e seus familiares ou amigos devem ser informados sobre os nomes, doses e frequência da dose dos fármacos do paciente.

Durante as primeiras semanas após a alta, a família e amigos devem se certificar de que

• O paciente não permanece desacompanhado.
• Monitora-se a adesão do paciente ao regime medicamentoso prescrito.
• Pergunta-se diariamente ao paciente sobre o estado geral mental, humor, padrão de sono e energia (p. ex., para levantar-se, vestir-se e interagir com os que estão ao seu redor)

O membro da família ou amigo do paciente deve levá-lo a consultas de acompanhamento e deve informar o profissional de saúde sobre o progresso ou não do paciente. Deve-se manter essas intervenções por ≥ 2 meses após a alta.

Embora algumas tentativas ou suicídios completos sejam uma surpresa e um choque até para parentes próximos e companheiros, avisos claros podem ter sido dados a membros da família, amigos ou profissionais de saúde. Os avisos são muitas vezes explícitos, como discutir efetivamente planos, escrever ou modificar subitamente um testamento. Entretanto, os avisos podem ser mais sutis, como quando o paciente faz comentários sobre não ter razão para viver ou que seria melhor se estivesse morto.

Em média, os médicos de atenção primária encontram ≥ 6 pessoas potencialmente suicidas em sua prática a cada ano. Cerca de 77% das pessoas que cometem suicídio foram vistas por um médico dentro do período de 1 ano antes do evento, e aproximadamente 32% estiveram sob cuidados de um profissional de saúde mental ao longo do ano anterior.

Como transtornos físicos graves e dolorosos, abuso de substâncias e transtornos mentais, em particular a depressão, são tão frequentemente fatores para o suicídio, o reconhecimento desses possíveis fatores de risco e o início de tratamento apropriado são contribuições importantes que um médico pode fazer para prevenir o suicídio.

Todo paciente deprimido deve ser questionado sobre pensamentos suicidas. O medo de que tal interrogatório possa implantar a ideia de autodestruição não tem embasamento. O interrogatório ajuda o médico a obter um quadro mais claro da gravidade da depressão, encoraja discussão construtiva e conduz ao conhecimento do médico a profundidade do desespero e da desesperança do paciente.

Mesmo em pessoas ameaçando suicídio iminentemente (p. ex., um paciente que telefona e declara que tomará dose fatal de um fármaco ou uma pessoa que ameaça saltar de grande altura), pode existir algum desejo de viver. O médico ou outra pessoa à qual o suicida em potencial recorra para obter ajuda deve apoiar o desejo de viver.

A ajuda psiquiátrica emergencial para pessoassuicidárias é feita por:

• Estabelecer relacionamento e comunicação aberta com a pessoa
• Perguntar sobre tratamento psiquiátrico atual e passado e fármacos atualmente em uso
• Ajudar a compreender o problema que causou a crise
• Oferecer ajuda construtiva para o problema, que inclui um plano de segurança por escrito desenvolvido com o paciente
• Começar o tratamento do transtorno mental subjacente
• Encaminhá-los a um local apropriado para acompanhamento do tratamento logo que possível
• Dar alta a pacientes de baixo risco na companhia de um ente querido ou amigo dedicado e compreensivo
• Fornecer a esses pacientes o número de telefone da Lifeline—1-800-273-TALK (8255)—ou links para o número de telefone on-line da Lifeline Crisis Chat , Crisis Text Line (digitar HOME para 741741) ou o American Foundation for Suicide Prevention.

Tratamento da depressão e risco de suicídio

A combinação de antidepressivos e psicoterapia de curta duração comprovada é o tratamento para depressão ideal.

Pessoas com depressão têm risco significativo de suicídio e devem ser cuidadosamente monitoradas para comportamentos e ideação suicida. O risco de suicídio pode aumentar no início do tratamento da depressão, quando o retardo psicomotor e a indecisão podem ter melhorado, mas o humor deprimido está apenas parcialmente elevado. Quando é iniciado o uso de antidepressivos ou quando a dose é aumentada, alguns pacientes ficam agitados, ansiosos e pioram da depressão, o que pode aumentar o suicídio.

Advertências recentes de saúde pública sobre a possível associação entre o uso de antidepressivos (especialmente paroxetina) e pensamentos e tentativas de suicídio em crianças e adolescentes já resultou na redução significativa (> 30%) nas prescrições de antidepressivos para essa população. No entanto, a taxa de suicídio entre jovens se elevou 14% durante o mesmo período. Portanto, ao desencorajar o tratamento medicamentoso da depressão, essas advertências podem ter resultado temporariamente em mais, não menos, mortes por suicídio. Juntos, esses resultados sugerem que a melhor abordagem é incentivar o tratamento, mas com precauções adequadas como

• Dispensar antidepressivos em quantidades subletais
• Preferencialmente utilizar antidepressivos que não são letais se tomados em doses excessivas
• Agendar consultas mais frequentes no início do tratamento
• Alertar claramente pacientes, membros da família e outras pessoas importantes sobre a piora dos sintomas ou ideação suicida
• Instruir pacientes, familiares e outras pessoas importantes para que chamem imediatamente o médico responsável pela prescrição ou procurar atendimento em outros lugares se os sintomas piorarem ou se ocorrer ideação

Vários estudos mostraram que o lítio, quando administrado com antidepressivos e antipsicóticos atípicos, reduz o número de mortes por suicídio em pacientes com depressão major ou transtorno bipolar. Lítio, mesmo em doses baixas, é altamente eficaz como fármaco antissuicida para depressão recorrente. Além disso, clozapina reduz o risco de suicídio em pacientes com esquizofrenia.

Há vários novos tratamentos sob investigação para o paciente deprimido e suicida, incluindo intervenções psicológicas e intervenções médicas com escetamina intranasal e fármacos utilizados para o tratamento da abstinência de álcool e opioides. Há também intervenções escolares e de saúde pública. Um exemplo é o programa de prevenção de suicídio Sources of Strength prestado por adolescentes do ensino médio líderes entre os colegas (1). Estudos mostram que o treinamento de voluntários para fazer atendimento telefônico de linha direta contra o suicídio ajuda a encaminhar aqueles que ligam e que mais precisam de cuidadores apropriados, podendo salvar vidas (2).

Eletroconvulsoterapia ainda é usada para o tratamento da depressão grave e da depressão suicida.

Referências em relação ao tratamento da depressão e risco de suicídio

• 1. Wyman PA, Brown CH, LoMurray M, et al: An outcome evaluation of the Sources of Strength suicide prevention program delivered by adolescent peer leaders in high schools. Am J Public Health 100:1653-1661, 2010. doi: 10.2105/AJPH.2009.190025.
• 2. Gould MS, Cross W, Pisani AR, et al : Impact of applied suicide intervention skills training (ASIST) on national suicide prevention lifeline counselor. Suicide Life Threat Behav 43:676-691, 2013. doi: 10.1111/sltb.12049

Efeitos do suicídio

Qualquer ato suicida tem efeito emocional acentuado em todos os envolvidos. Médico, família e amigos podem sentir culpa, vergonha e remorso por não o ter prevenido, assim como raiva contra o falecido ou outros. O médico pode fornecer assistência valiosa à família e aos amigos do falecido no enfrentamento de seus sentimentos de culpa e pesar.

Auxílio médico ao morrer

Auxílio médico ao morrer (anteriormente, suicídio assistido) refere-se à assistência dada por médicos a uma pessoa que deseja terminar sua vida. É controverso, mas legal, em 9 estados dos EUA (Califórnia, Colorado, Havaí, Maine, Montana, Nova Jersey, Oregon, Vermont, Washington) e no Distrito de Columbia; todos os estados onde o suicídio assistido é legal têm diretrizes para pacientes e médicos participantes, como requisitos de elegibilidade e informe (p. ex., o paciente deve ser mentalmente competente e ter doença terminal com expectativa de vida < 6 meses). Eutanásia voluntária é legal na Holanda, Bélgica, Colômbia e Luxemburgo. Suicídio assistido é legal na Suíça, Alemanha e Canadá.

Suicídio assistido por médico (ou morte assistida) envolve a disponibilização de meios letais para o paciente a serem usados no momento da escolha do próprio paciente. Na eutanásia ativa voluntária, o médico assume um papel ativo na realização do pedido do paciente; geralmente envolve administração IV de uma substância letal.

Apesar da disponibilidade limitada do suicídio assistido, pacientes com doenças dolorosas, debilitantes e intratáveis podem iniciar uma discussão sobre o tema com um médico.

Auxílio médico ao morrer pode colocar questões éticas difíceis para os médicos.

Informações adicionais

• National Suicide Prevention Lifeline
• CDC: Preventing Suicide

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