Cefaleias e Dor: fisiopatologia, classificação, diagnóstico e tratamento

Introdução

Cefaleias e dor são condições prevalentes e de grande impacto na prática clínica e na qualidade de vida dos pacientes. Este capítulo apresenta uma visão abrangente e atualizada sobre a fisiopatologia, classificação, diagnóstico e tratamento das cefaleias, com ênfase em diretrizes e protocolos recentes.

Conceito de Dor

Segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), a dor é uma “sensação e experiência emocional desagradável associada à lesão tecidual, real ou potencial, ou descrita em termos dessa lesão”. A dor é um fenômeno complexo que envolve não apenas estímulos nociceptivos, mas também aspectos cognitivo-emocionais e psicossociais modulados pelo sistema nervoso central (SNC).

Dor Sem Lesão Tecidual

É possível que a dor ocorra sem lesão tecidual aparente. Exemplos incluem cefaleias primárias como enxaqueca e fibromialgia, onde fatores como estresse emocional e trauma físico podem desencadear ou manter a dor sem causar lesão tecidual.

Diferença entre Dor com e sem Lesão Tecidual

- Dor com Lesão Tecidual: Tem função protetiva, levando a comportamentos de proteção para evitar danos maiores.

- Dor sem Lesão Tecidual: Quando a dor é prolongada ou surge sem lesão aparente, ela se torna disfuncional ou patológica, sem função protetiva.

Transmissão nas Vias de Dor

A percepção da dor ocorre na matriz da dor, um conjunto de estruturas encefálicas. Os impulsos dolorosos percorrem vias específicas do SNC, desde os nociceptores periféricos até o córtex somatossensorial, passando pelo tálamo.

Matriz da Dor

A matriz da dor inclui:

- Substância cinzenta periaquedutal

- Núcleos talâmicos

- Córtex pré-frontal

- Córtex cingulado anterior

- Ínsula

- Córtex somatossensorial primário e secundário

Modulação na Matriz da Dor

- Circuito Lateral: Envolvido no aspecto sensitivo e discriminativo da dor (medula, tronco encefálico, tálamo e córtex somatossensorial primário).

- Circuito Medial: Responsável pelo componente afetivo e subjetivo da dor (córtex pré-frontal e estruturas límbicas).

Conceito de Cefaleia

Cefaleia é toda dor referida no segmento cefálico, podendo originar-se de estruturas faciais ou cranianas.

História das Cefaleias

Registros de cefaleias remontam ao período neolítico, com menções em diversas civilizações antigas e trabalhos científicos modernos, como os estudos de John Grahan e Harold Wolff sobre ergotamina na enxaqueca em 1938.

Prevalência e Impacto das Cefaleias

Cefaleias são uma das queixas mais comuns em consultórios neurológicos, sendo responsáveis por significativa incapacidade e gastos em saúde. A enxaqueca, cefaleia do tipo tensional e cefaleia em salvas são as mais prevalentes, com impactos variando conforme idade, gênero e região geográfica.

Classificação das Cefaleias (ICHD-3)

Cefaleias Primárias

1. Enxaqueca

2. Cefaleia do tipo tensional

3. Cefaleia trigeminoautonômica

4. Outras cefaleias primárias

Cefaleias Secundárias

5. Cefaleia atribuída a trauma

6. Cefaleia atribuída a doença vascular

7. Cefaleia atribuída a transtorno intracraniano não vascular

8. Cefaleia atribuída ao uso de substância

9. Cefaleia atribuída a infecção

10. Cefaleia atribuída a transtorno da homeostase

11. Cefaleia atribuída a transtornos do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, seios da face, dentes, boca

12. Cefaleia atribuída a transtorno psiquiátrico

Outras Cefaleias

13. Lesões dolorosas dos nervos cranianos e outras dores faciais

14. Outras cefaleias

Utilização da ICHD-3

A ICHD-3 classifica cefaleias em mais de uma centena de tipos, sendo essencial identificar se a cefaleia é primária, secundária ou relacionada a neuropatia craniana dolorosa. A hierarquia dos critérios diagnósticos permite uma classificação específica baseada em anamnese e exame físico.

Conceitos de Cefaleia Primária e Secundária

- Cefaleia Primária: A cefaleia é a própria doença, sem causa estrutural. Exemplos: enxaqueca, cefaleia tensional.

- Cefaleia Secundária: Cefaleia causada por outra doença. Exemplos: trauma cranioencefálico, meningite, tumores.

Avaliação Clínica das Cefaleias

Passos:

1. Coleta do histórico da cefaleia

2. Pesquisa de sinais de alerta

3. Identificação de características específicas

4. Exame físico e neurológico detalhado

5. Indicação de exames de imagem

6. Indicação de punção lombar

Exame Cefaliátrico:

- Inspeção Facial: Simetria, ptose, proptose, movimento da mandíbula, oclusão dentária

- Ausculta: Artérias carótidas, órbitas oculares, região occipital e cervical, articulações temporomandibulares (ATM)

- Palpação: Pontos gatilho miofasciais, músculos temporais e masséteres, regiões suboccipital, trapézio, paraespinhal cervical e esculapular, seios da face, ATM, ramos do nervo trigêmeo, artérias temporais superficiais

Indicação de Exames Complementares

Exames são indicados em cefaleias secundárias. Divisão das cefaleias conforme frequência e duração:

- Cefaleia aguda recorrente

- Cefaleia aguda emergente

- Cefaleia crônica não progressiva

- Cefaleia crônica progressiva

Exames de Neuroimagem

- Ressonância Magnética de Crânio (RM): Suspeita de lesões de fossa posterior ou doenças desmielinizantes.

- Tomografia Computadorizada de Crânio (TC): Investigação inicial de cefaleias secundárias.

- Angio-TC e Angio-RM: Estudo vascular, suspeita de aneurisma roto ou malformação vascular.

Indicação de Punção Lombar

Indicada em:

- Suspeita de hemorragia subaracnóidea com exame de imagem normal

- Suspeita de infecção

- Suspeita de etiologia inflamatória

- Suspeita de carcinomatose meníngea com exame de imagem inalterado

Enxaqueca

Definição e Fisiopatologia

A enxaqueca é a principal cefaleia primária. Envolve disfunção hipotalâmica e do tronco encefálico, com ativação das vias trigeminovasculares nociceptivas, hiperativação cortical e sensibilização central e periférica.

Manifestações Clínicas

- Fase Prodrômica: Alterações cognitivas, homeostáticas e sensoriais.

- Aura: Sintomas neurológicos com duração de 5 a 60 minutos.

- Fase de Dor: Dor pulsátil, intensa, unilateral, com náuseas/vômitos, fotofobia/fonofobia.

- Fase de Recuperação: Sintomas neuropsiquiátricos, gastrointestinais, sensoriais e sistêmicos.

Tipos de Enxaqueca

- Enxaqueca sem aura

- Enxaqueca com aura

- Enxaqueca crônica

- Complicações da enxaqueca (status enxaquecoso, infarto enxaquecoso)

Tratamento da Enxaqueca

Tratamento Educativo

- Orientação sobre a doença

- Medidas de hábitos de vida: exercício físico, evitar gatilhos, manejo do estresse, higiene do sono, controle do peso

Terapias Complementares

- Massoterapia, fisioterapia, acupuntura, psicoterapia cognitiva, técnicas de relaxamento

Tratamento Farmacológico

Tratamento Agudo

- Analgésicos simples, anti-inflamatórios, triptanos, derivados do ergot

Tratamento Profilático

- Medicações com melhor eficácia e menores efeitos adversos, como beta-bloqueadores, antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes

Tratamento em Situações Especiais

- Gestantes: Uso limitado de paracetamol, AINEs, triptanos.

- Crianças: Uso de AINEs, analgésicos simples, flunarizina para profilaxia.

Cefaleia do Tipo Tensional

Fisiopatologia

A fisiopatologia da cefaleia do tipo tensional não é completamente conhecida. Acredita-se que a tensão muscular craniocervical, levando à ativação de mecanismos periféricos da dor, dolorimento pericraniano e sensibilização periférica e central, esteja envolvida. A presença de pontos gatilho nos músculos do pescoço e da cabeça também pode contribuir para o desenvolvimento e perpetuação da dor.

Características Clínicas

A cefaleia do tipo tensional caracteriza-se por:

- Dor em peso ou pressão, geralmente de localização bilateral, predominantemente nas regiões occipital e temporal.

- Intensidade leve a moderada, sem náuseas ou vômitos.

- Pode haver fotofobia ou fonofobia (um deles de maneira isolada).

- A dor não piora com a atividade física rotineira, permitindo que o paciente continue suas atividades diárias.

Os critérios diagnósticos do ICHD-3 para cefaleia do tipo tensional episódica infrequente são:

- A. Pelo menos 10 episódios ocorrendo em menos de 1 dia por mês em média (< 12 dias por ano).

- B. Duração de 30 minutos a 7 dias.

- C. Pelo menos duas das seguintes características: localização bilateral, caráter em peso ou pressão (não pulsátil), intensidade leve ou moderada, não agravada por atividade física rotineira.

- D. Ambos os seguintes: sem náuseas ou vômitos, não mais que um de fotofobia ou fonofobia.

- E. Não é melhor classificado por outro diagnóstico ICHD-3.

Tratamento

Medidas Educativas

- Atividade física regular.

- Fisioterapia para correção postural.

- Psicoterapia cognitiva para manejo do estresse.

- Evitar uso abusivo de analgésicos.

Tratamento Farmacológico

- Crises agudas: Paracetamol, AINEs (anti-inflamatórios não esteroidais), analgésicos combinados.

- Profilaxia: Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina), antidepressivos duais (venlafaxina, duloxetina), mirtazapina, relaxantes musculares de ação central (ciclobenzaprina, tizanidina).

Cefaleias Trigeminoautonômicas

Conceito e Tipos

As cefaleias trigeminoautonômicas são um grupo de cefaleias primárias caracterizadas por dor muito intensa, recorrente, de curta duração, unilateral, geralmente localizada na região supraorbitária, frequentemente associada a sintomas autonômicos cranianos ipsilaterais à dor. Existem quatro tipos principais:

- Hemicrania contínua.

- Cefaleia em salvas.

- Hemicrania paroxística.

- SUNCT/SUNA (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing/Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with cranial Autonomic symptoms).

Manifestações Autonômicas

As manifestações autonômicas incluem:

- Lacrimejamento e/ou hiperemia conjuntival.

- Congestão nasal e/ou rinorreia.

- Edema palpebral.

- Sudorese frontal e facial.

- Miose e/ou ptose palpebral.

Fisiopatologia

A dor é resultado da disfunção hipotalâmica, levando à ativação do núcleo do trigêmeo, vias trigeminovasculares e núcleo salivatório superior, causando dor e sintomas autonômicos. Esse mecanismo leva à sensibilização periférica e central, perpetuando a dor.

Diferenças entre os Tipos

- Cefaleia em Salvas: 1 a 8 ataques por dia, duração de 15 a 180 minutos, predomínio no sexo masculino.

- Hemicrania Paroxística: 5 a 50 ataques por dia, duração de 2 a 30 minutos, boa resposta à indometacina.

- SUNCT/SUNA: Vários ataques por dia, duração de segundos a minutos, desencadeada por estímulos táteis.

- Hemicrania Contínua: Dor contínua com exacerbações, resposta à indometacina.

Tratamento

Cefaleia em Salvas

- Tratamento Agudo: Sumatriptano subcutâneo, oxigênio inalatório.

- Tratamento de Ponte: Corticosteroides.

- Tratamento Profilático: Verapamil, carbonato de lítio.

Hemicrania Paroxística e Hemicrania Contínua

- Indometacina.

- SUNCT/SUNA

- Tratamento Agudo: Lidocaína intravenosa.

- Tratamento Profilático: Lamotrigina, topiramato, gabapentina, carbamazepina, oxcarbazepina.

Cefaleia Crônica Diária (CCD)

Conceito

Cefaleia crônica diária é definida como cefaleia que ocorre mais de 15 dias por mês, por pelo menos três meses. Representa a forma crônica de uma cefaleia previamente episódica.

Tipos Principais

- Enxaqueca Crônica: Cefaleia por mais de 15 dias por mês, com pelo menos 8 episódios apresentando critérios de enxaqueca.

- Cefaleia Tensional Crônica: Cefaleia tensional que ocorre por mais de 15 dias por mês.

- Cefaleia por Uso Excessivo de Medicação: Cefaleia em paciente com abuso regular de medicamentos analgésicos.

Tratamento

Princípios Gerais

- Orientação ao paciente sobre o diagnóstico.

- Diário de crises.

- Identificação de fatores desencadeantes.

- Prática de atividade física.

- Terapia cognitivo-comportamental.

- Avaliação de comorbidades.

Desmame de Analgésicos

- Limitar uso de analgésicos a no máximo duas vezes por semana.

- Terapias ponte: naproxeno, ciclobenzaprina, tizanidina, prednisona.

Profilaxia

- Conforme o tipo de cefaleia primária de base.

- Abordagem de comorbidades.

Outras Cefaleias Primárias

Cefaleia Primária em Facadas ou Pontadas

- Dor de curta duração, geralmente na região temporal.

- Resposta à indometacina.

Cefaleia Primária da Tosse

- Desencadeada pela tosse, sem doença intracraniana.

- Tratamento com indometacina.

Cefaleia Primária do Exercício

- Desencadeada por atividade física.

- Tratamento com indometacina.

Cefaleia Associada à Atividade Sexual

- Dor relacionada à atividade sexual.

- Tratamento com indometacina.

Cefaleia em Trovoada Primária

- Dor intensa e súbita, de curta duração.

- Exclusão de causas secundárias é essencial.

Cefaleia Hípnica

- Dor que acorda o paciente durante o sono.

- Tratamento com carbonato de lítio, amitriptilina, cafeína, indometacina, melatonina.

Cefaleia Persistente e Diária desde o Início

- Cefaleia contínua desde o início, geralmente em indivíduos sem história prévia.

- Tratamento baseado no fenótipo da dor.

Cefaleias Secundárias

Cefaleias secundárias são atribuídas a uma causa subjacente, como trauma cranioencefálico, infecções, doenças vasculares, entre outras. A investigação deve ser minuciosa para identificar a etiologia correta e proporcionar o tratamento adequado.

Neuralgia Trigeminal

Conceito

Dor orofacial intensa, paroxística, unilateral, em pontadas ou choques elétricos, limitada à distribuição do nervo trigêmeo.

Epidemiologia

Prevalência de 0,03 a 0,3%, mais comum em mulheres.

Etiologia

- Neuralgia Trigeminal Clássica: Conflito neurovascular.

- Neuralgia Trigeminal Secundária: Lesões do nervo trigêmeo por outras doenças.

- Neuralgia Trigeminal Idiopática: Sem causa aparente.

Propedêutica

- RM de crânio com estudo detalhado da fossa posterior.

- Angio-RM arterial de crânio e reflexo trigeminal do piscamento em casos específicos.

Tratamento

- Drogas Profiláticas: Carbamazepina, oxcarbazepina.

- Procedimentos Neurocirúrgicos: Para casos refratários ou intolerância às medicações.

Pontos Importantes

1. Cefaleias podem ocorrer sem lesão tecidual:

- Enxaqueca e fibromialgia são exemplos comuns.

- A dor disfuncional ou patológica não tem função protetiva.

2. Classificação das cefaleias é essencial para o diagnóstico e tratamento:

- Utilizar a ICHD-3 para classificar cefaleias em primárias, secundárias e neuropatias cranianas dolorosas.

3. Enxaqueca tem fases distintas e pode ser tratada com medidas educativas, terapias complementares e tratamento farmacológico:

- Fases: prodrômica, aura, dor e recuperação.

- Tratamento: medidas educativas (exercício, evitar gatilhos), terapias complementares (massoterapia, acupuntura) e farmacológico (triptanos, anti-inflamatórios).

4. Cefaleias do tipo tensional envolvem medidas educativas e tratamento farmacológico específico:

- Características: dor em peso/pressão, bilateral, leve a moderada.

- Tratamento: atividade física, fisioterapia, paracetamol, AINEs, antidepressivos tricíclicos.

5. Cefaleias trigeminoautonômicas têm tratamentos agudos e profiláticos distintos:

- Tipos: cefaleia em salvas, hemicrania paroxística, SUNCT/SUNA.

- Tratamento: sumatriptano, oxigênio, verapamil, indometacina, lidocaína.

6. Cefaleia crônica diária requer abordagem abrangente, incluindo desmame de analgésicos e profilaxia conforme o tipo de cefaleia de base:

- Importância de orientar o paciente e identificar fatores desencadeantes.

- Terapias ponte para facilitar o desmame de analgésicos.

7. Outras cefaleias primárias podem coexistir com outras cefaleias e têm tratamentos específicos:

- Cefaleia em facadas, cefaleia da tosse, cefaleia do exercício, cefaleia associada à atividade sexual, cefaleia em trovoada primária, cefaleia hípnica, cefaleia persistente e diária desde o início.

- Tratamentos: indometacina, avaliação de causas secundárias.

8. Cefaleias secundárias devem ser investigadas cuidadosamente para identificar a causa subjacente:

- Utilização de exames de imagem e análise do líquor conforme necessário.

- Atenção aos sinais de alerta e sintomas associados.

9. Neuralgia trigeminal é uma condição específica com tratamento direcionado:

- Dor orofacial intensa, paroxística, geralmente unilateral.

- Tratamento: carbamazepina, oxcarbazepina, procedimentos neurocirúrgicos em casos refratários.

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