Doença Hepática Alcoólica

1 - Em relação a doença hepática alcoólica, assinale (V) e (F):

A) O número de casos de hepatocarcinoma duplicou nos últimos 10 anos. ( )

B) O álcool é a terceira causa de indicação de transplante hepático. ( )

C) Houve um aumento em 65% dos óbitos por doença hepática alcoólica nos últimos 10 anos. ( )

D) O Consumo de álcool no mundo tem aumentado em todas as faixas etárias. ( )

Resposta: V-F-V-V.

2 - Qual a definição de transtorno pelo abuso de álcool?

Padrão problemático de uso de álcool com impacto clínico significativo, cujos níveis de gravidade de acordo com os critérios atingidos pelo DMS V.

3 - O que seria o consumo abusivo de álcool?

É definido pelo consumo superior a 3 drinks por dia no sexo masculino e 2 drinks diário no sexo feminino.

4 - Quais são as dosagens de drinks?

44 ml de cachaça/gin/whiskey, 148 ml de vinho e 335 ml de cerveja.

https://www.niaaa.nih.gov/what-standard-drink

5 - Por que se deve realizar o rastreamento do consumo de bebidas alcoólicas?

A doença hepática alcoólica tende a ser assintomática e progressiva. Cerca de 90-95% das pessoas que consomem álcool por 2 semanas consecutivas irão apresentar algum grau de esteatose hepática, sendo a progressão para fibrose hepática observada em 20-40%. A evolução para cirrose é documentada em 8-20% dos etilistas crônicos, podendo ocorrer desenvolvimento de carcinoma hepatocelular (3-10%). Vale ressaltar que entre a fibrose e a cirrose há a possibilidade de surgimento de um quadro inflamatório agudo grave, com alta morbimortalidade, denominando hepatite alcoólica.

6 - Quais são os fatores de risco para cirrose hepática alcoólica?

Obesidade, sexo feminino, tabagismo, fatores genéticos (gêmeos monozigóticos) e outras hepatopatias crônicas (hepatite B/C). O consumo diário de cafeína tem sido apontado em alguns estudos como fator protetor.

7 - Assinale as afirmativas a seguir com (V) ou (F):

1. O sobrepeso por um período de 10 anos dobra as chances de cirrose hepática. ( )

2. O sexo feminino possui atividade diminuída da desidrogenase alcoólica gástrica. ( )

3. O tabagismo não exacerba os efeitos do álcool. ( )

4. Os genes PNPLA3, TM6SF2 MBOAT7 aumentam a progressão da doença. ( )

5. A sobrecarga de ferro não está associada a maior mortalidade ( )

Respostas: V-V-F-V-F. O tabagismo exacerba os efeitos do álcool fazendo com que a progressão para cirrose hepática e o desenvolvimento do hepatocarcinoma ocorra mais rapidamente e mais frequentemente. A sobrecarga de ferro, comum em pacientes etilistas, está associada a uma maior mortalidade.

8 - Qual a fisiopatologia da doença hepática alcoólica?

Sugere-se que haja quebra da função de barreira intestinal (alteração das junções estreitas e aumento da produção de mucina), disbiose intestinal (maior número de produtos microbianos atingem a veia porta e o fígado) e quebra do estado de imunotolerância ,com ativação de células e citocinas inflamatórias (IL-6, IL-1B, TNF-alfa).

9 - Qual o quadro clínico da doença hepática alcoólica?

O espectro clínico da DHA varia desde a esteatose isolada, na maioria das vezes assintomática, até a cirrose hepática e hepatocarcinoma. O quadro clínico está diretamente ligado a forma clínica. Na sua forma crônica, observa-se sinais e/ou sintomas de descompensação hepática: ascite, encefalopatia hepática ou hemorragia digestiva alta. No exame físico, podem ser observadas telangiectasias, circulação colateral, ginecomastia , eritema plamar e, menos comumente, mas quando presentes sugestivos de etiologia alcoólica, hipertrofia de parótida ou Contratura de Dupuytren.

10 - Quais são os sinais laboratoriais indiretos de consumo alcoólico?

Macrocitose, elevação de gamaglutamiltransferase (GGT) e transferrina deficiente de carboidratos.

11 - Quais são os sinais laboratoriais de inflamação hepática alcoólica?

Pacientes portadores de DHA podem ter exames laboratoriais normais, mesmo na vigência de alterações inflamatórias histológicas. A elevação de aminotransferases, com predomínio da aspartato aminotrasferase (AST) em relação a alanino aminotransferase (ALT), principalmente quando superior a 3, sugere fortemente a etiologia alcoólica (fato decorrente da deficiência de 5-piridoxina necessária para a síntese de TGP).

12 - Quais alterações metabólicas relacionadas à doença hepática alcoólica?

Hiperglicemia, hipertrigliceridemia, hipocalemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia. Pacientes etilistas crônicos podem evoluir ainda com hipovitaminoses, deficiência de folato, zinco e outros micronutrientes.

13 - Defina hepatite alcoólica.

Síndrome de início súbito, decorrente do uso abusivo de álcool, com surgimento de icterícia e elevação de aminotransferases.

14 - Qual o quadro clínico da hepatite alcoólica?

Icterícia de início súbito (podendo ser até 3 meses do consumo alcoólico abusivo) associada a dor abdominal, anorexia e desnutrição. Podem haver sinais de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS – febre, taquicardia, taquipnéia) ou de descompensação de hepatopatia crônica (ascite, encefalopatia, hemorragia digestiva alta).

15 - Qual o laboratório da hepatite alcoólica?

Macrocitose (origem multifatorial : mielotoxicidade do álcool, deficiência de folato e vitamina B12 ), trombocitopenia (hiperesplenismo), leucocitose (geralmente associada à neutrofilia, podendo raramente estar associada à reação leucemoide), elevação de transaminases (geralmente inferior a 5 vezes o limite superior da normalidade), elevação de bilirrubina total (BT > 3 mg/dl), hipoalbuminemia e distúrbio de coagulação (elevação de RNI e TP).

16 - Como é feito o diagnóstico de hepatite alcoólica?

O diagnóstico baseia-se em dados clínicos (icterícia + libação alcoólica) e exames laboratoriais (elevação de aminotransferases e bilirrubina). É fundamental a exclusão de outras hepatopatias (hepatites virais) e síndrome colestática secundária a obstrução biliar.

17 - Quais os diagnósticos diferenciais?

• Hepatite isquêmica (uso de cocaína, HDA maciça, choque);

• Hepatites agudas (viral ou medicamentosa);

• Infiltração neoplásica difusa;

• Obstrução biliar;

• Sepse grave.

18 - Quais as características obrigatórias numa biópsia hepática de um paciente com hepatite alcoólica?

Necrose hepatocitária, corpúsculos de Mallory, infiltrado neutrofílico, distribuição perivenular (central).

Círculo indica infiltrado neutrofílico e a

seta esteatose hepática.

Singal , AK, Bataller , R, Ahn et al. ACG Clinical Guideline: Alcoholic Liver Disease

19 - Como se avalia o prognóstico da hepatite alcoólica?

Através do uso de scores clínicos, sendo dos mais comumente utilizados o fator discriminante (índice discriminante de Maddrey) e MELD (modelo para doença hepática terminal). Ainda estão disponíveis o ABIC, score de Glasgow e o score histológico. O score de LILLE é utilizado para a avaliação a corticoterapia.

20 - Qual a base hierárquica do tratamento da doença hepática alcoólica?

Modificação no estilo de vida e suplementação nutricional (indicado em todos os pacientes). A terapia medicamentosa restringe-se aos casos graves e o transplante hepático em casos selecionados que falharam à terapia anterior.

21 - Quais modificações devem ser feitas no estilo de vida?

Abstenção ao consumo de álcool e cessação do tabagismo. Dietas hipercalórica e hiperproteica podem ser indicadas em pacientes desnutridos. Por outro lado, o combate à obesidade através de orientação quanto a importância da prática de exercícios físicos está indicada.

22 - Quais medicações podem ser utilizadas no tratamento de abstinência alcoólica e qual sua contraindicação?

Dissulfiram, naltrexone e acamprosato. Essas medicações estão contraindicadas em pacientes com doença hepática avançada. O uso do baclofeno tem se mostrado seguro e eficaz em pacientes hepatopatas, mesmo que descompensado, com função renal preservada.

23 - Como é feita a monitorização do consumo de álcool?

Através dos marcadores indiretos, tais como GGT, ALT, AST e VCM, e dos marcadores diretos (dosagem do produto direto do metabolismo do etanol - EtG e EtS.)

24 - Como é realizado o tratamento nutricional?

Ingestão de 35-40 kcal/kg/dia com teor proteico de 1.2-1.5g de proteína/kg/dia dividido em 4-5 refeições diárias. O lanche noturno (700 kcal com 26 g de proteínas, após as 21 horas) é fundamental para reduzir a perda de aminoácidos via gliconeogênese. Reposição de vitaminas está indicada (tiamina, folato, zinco, vitamina B6 e B12).

25 - Cite 5 deficiências nutricionais relacionadas a doença hepática alcoólica e suas manifestações.

Vit A à Cegueira noturna, pele seca;

Vit D à Doença óssea, alteração de função imune;

Magnésioà Caibra, intolerância à glicose;

Zincoà Anorexia, lesões cutâneas, dificuldade de cicatrização, diarreia, alteração do sistema imune e aumento da susceptibilidade da doença hepática alcoólica;

Niacinaà Pelagra, alucinações, alterações neurológicas;

26 - Quais classes de medicamentos têm sido utilizadas no tratamento da doença hepática alcoólica?

A medicação mais utilizada nos portadores de hepatite alcoólica grave (FD > 32 e/ou Meld > 11) são os corticosteroides (prednisona ou prednisolona na dose de 40 mg/d por 28 dias), após exclusão de processo infeccioso ativo. A pentoxifilina, n-acetilcisteina e fator estimulador de colônia de granulócitos são alternativas terapêuticas ainda em investigação.

27 - Qual critério utilizado para realização de transplantes em pacientes com cirrose alcoólica?

Pacientes com falha terapêutica a corticoterapia poderiam ser considerados para transplante hepático, com respostas positivas e ausência de aumento de recidiva de etilismo. No entanto, no Brasil exige-se abstinência mínima de 06 meses.

28 - Quais pacientes tem indicação de tratamento na hepatite alcoólica?

Pacientes com índice de Maddrey > ou = a 32, com um exame de imagem que exclua outras causas de icterícia e sem infecção ativa. e que não tenha contraindicação ao tratamento.

29 - Quais as contraindicações ao tratamento da hepatite alcoólica?

Infecção ativa, insuficiência renal com creatinina > 2,5, hemorragia digestiva não controlada e falência de múltiplos órgãos.