Hematúrias Nefrológicas: epidemiologia, definição, diagnóstico diferencial e abordagem

Introdução

A hematúria é definida pela presença de sangue na urina, podendo ser microscópica ou macroscópica. A hematúria microscópica é frequentemente assintomática e descoberta incidentalmente, enquanto a macroscópica é visível a olho nu. Ambas podem ser indicativas de doenças subjacentes significativas, incluindo neoplasias, glomerulopatias, infecções e litíase renal. Este capítulo abordará a epidemiologia, definição, diagnóstico diferencial e abordagem das hematúrias, com foco nas causas nefrológicas.

Definição e Importância Clínica

A hematúria é definida pela presença de três ou mais hemácias por campo de grande aumento (X400) na microscopia do sedimento urinário. A hematúria macroscópica é visível quando há mais de 10^6 hemácias/ml na urina, causando uma coloração avermelhada ou marrom. A confirmação da hematúria microscópica deve ser feita por pelo menos dois exames de urina.

Etiologias da Hematúria

As causas de hematúria podem ser divididas em glomerulares e não glomerulares.

Causas Glomerulares:

1. Glomerulonefrites Proliferativas:

- Nefropatia por IgA (Doença de Berger)

- Nefrite lúpica

- Glomerulonefrite membranoproliferativa

- Púrpura de Henoch-Schönlein

2. Glomerulopatias Não Proliferativas:

- Glomerulopatia membranosa

- Nefroesclerose

3. Doenças da Membrana Basal:

- Doença da membrana basal fina

- Síndrome de Alport

Causas Não Glomerulares:

1. Infecções:

- Pielonefrite

- Cistite

2. Cálculos Urinários:

- Litíase renal e ureteral

3. Tumores:

- Neoplasias renais e vesicais

4. Traumas e Manipulações:

- Lesões renais e ureterais

Diagnóstico Diferencial

A abordagem inicial inclui a avaliação do histórico clínico, exame físico e exames laboratoriais.

Prova dos Três Cálices:

- Hematúria Inicial: Sugere origem uretral ou prostática.

- Hematúria Terminal: Associada à bexiga ou próstata.

- Hematúria Total: Indica origem renal ou ureteral.

Avaliação do Sedimento Urinário:

- Proteinúria: Indica glomerulopatia.

- Cilindros Hemáticos: Sugere origem glomerular.

- Dismorfismo Eritrocitário: Hemácias dismórficas indicam hematúria glomerular.

Exames Complementares

1. Ultrassonografia (US): Método inicial não invasivo para avaliação renal.

2. Tomografia Computadorizada (TC): Alta acurácia para diagnóstico de lesões renais e ureterais.

3. Ressonância Magnética (RM): Alternativa para pacientes com contraindicação ao contraste iodado.

4. Uretrocistoscopia: Avaliação direta da bexiga, indicada para todos os indivíduos com risco elevado de neoplasia vesical.

Tratamento

O manejo das hematúrias depende da etiologia subjacente:

- Infecções: Antibioticoterapia.

- Cálculos Urinários: Tratamento conservador ou intervenção cirúrgica.

- Glomerulopatias: Imunossupressores e controle da pressão arterial.

- Neoplasias: Intervenção cirúrgica, quimioterapia e/ou radioterapia.

Pontos Importantes

1. Hematúria microscópica persistente requer investigação detalhada.

2. Hematúria glomerular é frequentemente associada à proteinúria e cilindros hemáticos.

3. A presença de hemácias dismórficas é indicativa de lesão glomerular.

4. A avaliação inicial deve incluir exames de imagem e, se necessário, biópsia renal para diagnóstico definitivo.

Referências

- Riella, M.C. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos. 6ª ed. Editora Guanabara, 2018.

- Moura, L.R.R., Alves, M.A.R., Santos, D.R., Filho, R.P. Tratado de Nefrologia. 1ª ed. Editora Atheneu, 2017.

- UpToDate.

- Diretrizes KDIGO para a avaliação e manejo de doenças renais.