Cálculos Biliares: tipos, fisiopatologia, diagnóstico, manejo e tratamento

Introdução

Os cálculos biliares, ou colelitíase, são formados pela precipitação de componentes da bile na vesícula biliar. A condição pode ser assintomática ou apresentar-se com complicações, como dor biliar ou inflamações mais graves. Neste capítulo, discutiremos detalhadamente os tipos de cálculos biliares, sua fisiopatologia, diagnóstico, manejo e tratamento, conforme as diretrizes mais recentes e atualizadas.

Tipos de Cálculo Biliar e Prevalência

Os cálculos biliares podem ser classificados em três tipos principais:

1. Cálculos de Colesterol (75% dos casos): São os mais comuns, resultantes do desequilíbrio entre a produção hepática de colesterol e a capacidade da bile de dissolvê-lo.

2. Cálculos de Pigmentos Negros (20% dos casos): Relacionados à hemólise crônica, como em doenças hemolíticas (anemia falciforme, esferocitose hereditária).

3. Cálculos de Pigmentos Marrons (5% dos casos): Associados a infecções biliares crônicas ou obstruções.

Fatores de Risco para Colelitíase

Os principais fatores de risco incluem:

- Idade avançada

- Sexo feminino

- Multiparidade

- Obesidade e síndrome metabólica

- Uso de medicamentos como contraceptivos orais e ceftriaxona

- Doenças do íleo terminal (como Doença de Crohn)

Outros fatores incluem nutrição parenteral total, perda rápida de peso e histórico familiar.

Manifestações Clínicas

A cólica biliar é a manifestação mais comum, ocorrendo em aproximadamente 90% dos pacientes sintomáticos. É caracterizada por dor intensa no hipocôndrio direito ou epigástrio, frequentemente associada à ingestão de alimentos gordurosos, irradiando para o dorso ou escápula direita.

História Natural dos Cálculos Assintomáticos

Pacientes com cálculos biliares assintomáticos apresentam um risco de desenvolver sintomas de 2% ao ano nos primeiros cinco anos após o diagnóstico. Após esse período, o risco diminui, e muitos pacientes permanecem sem sintomas por toda a vida. No entanto, a colecistectomia é recomendada para pacientes sintomáticos devido ao risco de complicações.

Complicações da Colelitíase Sintomática

As principais complicações incluem:

- Colecistite Aguda: Inflamação da vesícula biliar.

- Pancreatite Aguda Biliar: Inflamação do pâncreas devido à obstrução do ducto biliar comum.

- Colédocolitíase: Presença de cálculos no ducto biliar comum.

- Síndrome de Mirizzi: Compressão do ducto biliar comum por um cálculo impactado na vesícula.

- Íleo Biliar: Obstrução intestinal causada por um cálculo migrado.

Diagnóstico

O diagnóstico de colelitíase começa com uma avaliação clínica cuidadosa e exames de imagem. A ultrassonografia é o método de escolha inicial, com sensibilidade de 95% para cálculos maiores que 2 mm. Achados típicos incluem estruturas hiperecogênicas móveis com sombra acústica posterior.

Para casos mais complexos ou quando há suspeita de complicações, exames adicionais, como a tomografia computadorizada (TC), colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) e ecoendoscopia, podem ser utilizados.

Tratamento dos Cálculos Biliares

1. Pacientes Assintomáticos: Em geral, a colecistectomia não é indicada. Observa-se que menos de 20% dos pacientes desenvolvem sintomas em 15 anos.

2. Pacientes Sintomáticos: A colecistectomia eletiva é recomendada após a resolução da cólica biliar. O tratamento cirúrgico preferido é a colecistectomia videolaparoscópica.

Cólica Biliar

A cólica biliar é causada pela obstrução transitória do ducto cístico, levando a dor intensa em hipocôndrio direito ou epigástrio, irradiada para o dorso. Analgésicos (anti-inflamatórios não esteroides – AINES) e antiespasmódicos são recomendados para controle da dor.

Complicações

1. Colecistite Aguda: Caracterizada por dor intensa, febre e leucocitose. O tratamento envolve internação hospitalar, jejum, analgesia, reposição volêmica e, em casos moderados a graves, antibioticoterapia. A colecistectomia precoce é recomendada.

2. Colédocolitíase: Apresenta-se com dor biliar seguida de icterícia e síndrome colestática (colúria, acolia fecal, prurido). O diagnóstico é confirmado por ultrassonografia e, eventualmente, CPRE. O tratamento envolve a extração dos cálculos via CPRE seguida de colecistectomia.

3. Colangite Aguda: Caracterizada pela tríade de Charcot (dor abdominal, icterícia e febre). É uma emergência e requer antibióticos e drenagem biliar por CPRE.

Tratamento Cirúrgico

A colecistectomia videolaparoscópica é o tratamento padrão-ouro para pacientes com colelitíase sintomática. A cirurgia deve ser realizada precocemente em casos de colecistite aguda para evitar complicações.