Hemocromatose, Doença de Wilson e doenças autoimunes

Introdução

Neste capítulo, abordaremos as síndromes hepáticas relacionadas à Hemocromatose, Doença de Wilson e doenças autoimunes como Hepatite Autoimune, Colangite Biliar Primária e Colangite Esclerosante Primária. O objetivo é fornecer uma visão abrangente e atualizada sobre estas condições, facilitando a preparação dos estudantes de Medicina para provas de residência médica.

Hepatite Autoimune

Incidência e Prevalência

A prevalência da hepatite autoimune varia de 15 a 25 casos por 100.000 pessoas, afetando predominantemente mulheres (4:1). O pico de incidência ocorre entre as quarta e quinta décadas de vida, com distribuição bimodal.

Fatores Predisponentes

- Fatores genéticos

- Predisposição individual

- Exposição prévia a medicamentos, drogas ou vírus

- Imunotolerância

Apresentações Clínicas

1. Forma Crônica Agudizada: Insidiosa, com sintomas inespecíficos como artralgia, fadiga, acne e amenorreia.

2. Forma Aguda: Caracterizada por icterícia, colúria, náuseas e prurido, ocorrendo em 15 a 25% dos pacientes.

3. Forma Aguda Grave/Fulminante: Acompanhada de encefalopatia hepática.

4. Forma Assintomática: Sem sintomas ao longo da vida.

5. Forma Cirrótica: Em até um terço dos pacientes na apresentação inicial, podendo ser compensada (alteração histológica) ou descompensada (ascite, varizes esofágicas, encefalopatia).

Diagnóstico

- Clínico: Baseado em achados clínicos e históricos do paciente.

- Laboratorial: Inclui marcadores específicos (IgG, AAN, AML, anti-LKM1, anti-SLA/LP) e não específicos (aminotransferases, fosfatase alcalina, bilirrubinas, RNI).

- Histológico: Hepatite de interface, infiltrado linfocitário, formação de rosetas e fibrose hepática.

Subclassificação

1. Tipo 1: Mais comum, presença de AAN, AML ou Anti-SLA/LP.

2. Tipo 2: Presença de Anti-LKM1, comum em crianças e adultos jovens.

3. Tipo 3: Presença de SLA/LP positivo.

Critérios Diagnósticos

Utiliza-se um sistema de escore diagnóstico que caracteriza a HAI como provável ou definitiva. O escore simplificado de 2008 inclui histologia, autoanticorpos, níveis de IgG e exclusão de hepatite viral.

Tratamento

Objetiva minimizar a inflamação, retardar a fibrose e melhorar a qualidade de vida. Inclui uso de corticoides (prednisona) e imunossupressores (azatioprina).

Colangite Biliar Primária

Definição

Doença hepática colestática crônica progressiva, autoimune, que afeta predominantemente mulheres (10:1), com início na mediana dos 50 anos.

Etiologia

Interações imunogenéticas e ambientais desencadeiam uma resposta autoimune contra os ductos biliares interlobulares.

Sinais e Sintomas

- Prurido: Sintoma precoce e específico.

- Fadiga: Presente em 70% dos pacientes.

- Icterícia: Ocorre nas fases tardias da doença.

- Xantomas e Xantelasmas: Acúmulo cutâneo de lípides.

Diagnóstico

- Laboratorial: Fosfatase alcalina elevada, GGT, AST e ALT levemente aumentadas, bilirrubinas elevadas.

- Autoanticorpos: AAM, AAN, anti-GP210 e anti-SP100.

- Histológico: Inflamação portal, necrose saca-bocado, ductopenia e proliferação ductular.

Tratamento

Ácido ursodesoxicólico (AUDC) é a medicação de escolha, administrada na dose de 13 a 15 mg/kg/dia.

Colangite Esclerosante Primária

Definição

Doença colestática crônica de etiologia autoimune, caracterizada por inflamação difusa, fibrose e estenoses dos dutos biliares.

Etiologia

Associação com HLA-DR3 e DR13, frequentemente associada a doenças autoimunes como a DII.

Diagnóstico

- Clínico: Icterícia, dor abdominal, febre e calafrios.

- Laboratorial: Elevação de fosfatase alcalina e GGT.

- Histológico: Lesão em "casca de cebola", ductopenia.

- Radiológico: CPRM é o método de escolha.

Tratamento

Inclui controle dos sintomas e complicações da colestase. Uso de AUDC em doses específicas para não cirróticos ou cirrose Child A.

Doença de Wilson

Definição

Doença hereditária autossômica recessiva causada por mutação do gene ATP7B, levando ao acúmulo de cobre em tecidos como fígado, cérebro e córneas.

Manifestações Clínicas

- Hepáticas: Hepatite crônica, cirrose.

- Neurológicas: Tremores, ataxia, distonia.

- Oculares: Anel de Kayser–Fleischer.

- Outros Sistemas: Disfunção renal, cardiomiopatia.

Diagnóstico

- Laboratorial: Ceruloplasmina sérica diminuída, cobre sérico livre aumentado, cobre urinário aumentado.

- Histológico: Esteatose, núcleos glicogenados, necrose focal.

- Outros Métodos: Ressonância magnética encéfalo, testes genéticos.

Tratamento

Quelantes de cobre e inibidores de absorção de cobre como o zinco. Transplante hepático em casos graves.

Hemocromatose

Definição

Doença genética relacionada ao metabolismo do ferro, caracterizada por aumento da absorção intestinal e acúmulo progressivo de ferro em órgãos como fígado, pâncreas e coração.

Manifestações Clínicas

- Fígado: Cirrose, complicações hepáticas.

- Pâncreas: Diabetes.

- Coração: Insuficiência cardíaca, arritmias.

- Outros: Pigmentação da pele, hipogonadismo.

Diagnóstico

- Laboratorial: Saturação da transferrina elevada, ferritina elevada.

- Histológico: Depósitos de ferro no fígado, avaliação da gravidade da lesão hepática.

- Radiológico: Ressonância magnética.

- Genético: Identificação de mutações C282Y e H63D.

Tratamento

Sangrias regulares para remover o excesso de ferro. Uso de quelantes de ferro em casos específicos.

Pontos Importantes

- Hepatite Autoimune: Diagnóstico envolve autoanticorpos e histologia. Tratamento com corticoides e imunossupressores.

- Colangite Biliar Primária: Prurido e fadiga são sintomas comuns. Diagnóstico com fosfatase alcalina e AAM. Tratamento com AUDC.

- Colangite Esclerosante Primária: Associada a DII. Diagnóstico com CPRM. Tratamento de suporte e AUDC.

- Doença de Wilson: Anel de Kayser–Fleischer é característico. Tratamento com quelantes de cobre e zinco.

- Hemocromatose: Diagnóstico precoce com testes genéticos e laboratoriais. Tratamento com sangrias e quelantes de ferro.

Referências

- American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)

- European Association for the Study of the Liver (EASL)

- Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH)

Espero que este capítulo ajude os estudantes de Medicina na preparação para as provas de residência médica.